مجموعة مشاركة المرضى

استخدم هذا النموذج للتسجيل في مجموعة مشاركة المرضى (PPG) التابعة لمجموعة ويسترهوب الطبية.

يمكنك أيضًا تنزيل نموذج التسجيل هذا وطباعته واستكماله وإعادته إلى العيادة - أو التحدث إلى أحد موظفي الاستقبال.

سيتم استخدام المعلومات التي تقدمها بشكل قانوني، وفقًا للائحة العامة لحماية البيانات في المملكة المتحدة (GDPR).

ما اسمك؟

هل تعرف رقم خدمة الصحة الوطنية أو رقم المريض الخاص بك؟

ما هو تاريخ ميلادك؟

على سبيل المثال، 15 3 1984.

ما هو رمزك البريدي الحالي؟

أي مما يلي أفضل وصف لطريقة تفكيرك في نفسك؟

هذا سؤال اختياري.
نقوم بجمع هذه المعلومات لضمان أن يكون فريق حماية النباتات ممثلاً قدر الإمكان لسكان ممارستنا ككل.

ما هي مجموعتك العرقية التي تنتمي إليها؟

حدد خياراً واحداً
أو
نقوم بجمع هذه المعلومات لضمان أن يكون فريق حماية النباتات ممثلاً قدر الإمكان لسكان ممارستنا ككل.

كيف تريد أن يتم الاتصال بك؟

هذا سؤال اختياري.

كيف تصف عدد المرات التي تأتي فيها إلى العيادة؟

حماية الخصوصية

شكراً لك! لقد تم استلام طلبك!
عفوًا! حدث خطأ ما أثناء إرسال النموذج.